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问题编号：210130223907 发表时间：2021-01-30


网友(151****2008)：	西湖益联保理赔问题



请问，自费满一万后，医院开出来定点外购的药自费只有收据单据可以报销吗？去哪里报销？

回复时间： 2021-02-02

西湖益联保理赔须知https://mp.weixin.qq.com/s/WV2UqcCRGpMNXpQQ5pGPHw
西湖益联保理赔结算
（一）系统联网“一站式”结算
2021年1月1日至2021年3月31日期间发生的符合理赔条件的医疗费用，将在缴费期后，由商业保险公司联合医保局，通过医保信息系统医疗结算数据按“西湖益联保”保险责任进行核算，对符合的参保人不需要单独申请，由商保合署办公工作人员通知参保人（未成年人的通知其监护人）提供有效身份证件及银行卡，报销款将打入指定的银行卡中。请参保人确定保证绑定的银行卡处于有效状态。后续医保结算信息系统升级完成后，执行“西湖益联保”与基本医保、大病保险等一站式刷卡结算。
（二）零星报销结算
对于被保险人发生的不满足刷卡“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。在符合杭州市社会医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到承保公司公布的服务网点专设窗口进行办理，市区执行互通互办，桐庐、建德、淳安三地需回当地专设窗口办理。
（三）28种创新药品、耗材及3种罕见病专项药品理赔约定及流程（参缴期3月31日后执行）
1.关于创新药品、耗材费用保险金申请及给付的约定：
（1）药品处方开具：使用药品的药物处方必须在保险期间内由杭州市二级以上（含二级）基本医疗保险定点医院指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。指定专科医生须满足以下条件：①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。⑤根据原卫生部颁发的《处方管理办法》第十八条：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。
（2）药品申请：如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店购买药品（详见附件2），本产品也支持预约送药上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的创新药品费用，且已经申请通过药品直付，被保险人(或受益人)仅需支付个人承担的费用。
（3）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，药品需符合《门诊（药房）创新药品目录》中约定的商品名、药品名、厂家、适应症及限用约定。根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人门诊（药房）创新药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。
2.理赔申请：
关注“西湖益联保”微信公众号，依次点击服务中心＞理赔服务＞创新药品、耗材费用保障，上传影像理赔材料。
3.药店购药直付领药流程：
（特药理赔直付在参缴期3月31日后执行，在参缴期间自购药的后续参照零星报销执行）
被保险人申请创新药品（附件1）用药合理性审核通过之后，由创新药品服务专员将电话联系被保险人选择领药方式。
（1）到店自取：如被保险人选择自行前往指定药店领药，将则由服务专员电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“西湖益联保”指定药店进行领取。指定药店清单详见表2。
（2）送药上门：如被保险人选择送药上门服务，创新药品服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。
4.理赔材料：
（1）被保险人身份证件
（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）
（2）住院病历/出院小结
（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）
（3）病理诊断报告
（4）药品处方
（5）免疫组化/基因检测报告
（6）相关药品发票原件由承保公司收取，对不属于保险责任赔付的，退回发票原件

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